Glossário

O que é atualização de prontuário?

Atualização de prontuário é o ato de manter os registros de um acompanhamento em dia, acrescentando as informações de cada sessão logo após o atendimento. É o que garante que o prontuário reflita o estado atual do caso, sem lacunas nem anotações feitas muito tempo depois.

Atualização de prontuário é o ato de manter os registros de um acompanhamento em dia, acrescentando as informações de cada sessão logo após o atendimento. É o que garante que o prontuário reflita o estado atual do caso — sem lacunas, sem partes esquecidas e sem anotações feitas muito tempo depois, quando os detalhes já se perderam.

Por que atualizar em dia

Um prontuário desatualizado perde parte da sua função. Quando o registro é feito logo após a sessão, ele preserva o que realmente aconteceu e mantém a leitura do caso confiável. Quanto maior a distância entre o atendimento e a anotação, maior o risco de a memória falhar e de o registro ficar impreciso.

Em um exemplo fictício, um psicólogo que atende cinco pacientes num dia e deixa para anotar tudo no fim da semana tende a misturar informações e a perder detalhes. Atualizar logo após cada encontro evita esse problema e mantém o registro fiel.

O que a atualização acrescenta

Atualizar não é reescrever o prontuário: é somar. Cada nova entrada — a evolução da sessão, uma combinação feita, uma observação relevante — se junta às anteriores. É assim que se forma o registro longitudinal, a leitura do caso em ordem cronológica. A atualização é o gesto que alimenta esse histórico sessão a sessão, tema aprofundado em como acompanhar a evolução do paciente.

Cuidados importantes

A atualização acompanha os mesmos cuidados do restante do prontuário psicológico: sigilo, acesso restrito e guarda segura. Registros não devem ser apagados ou alterados para “corrigir” o passado; havendo necessidade de retificação, o ideal é fazê-la de forma transparente, preservando o histórico. As orientações do Conselho Federal de Psicologia tratam do registro e da guarda, e o tratamento dos dados observa a LGPD.

Para ver como estruturar os registros que serão atualizados, leia como fazer prontuário psicológico. E quando quiser manter cada caso em dia, com a evolução registrada logo após a sessão, Criar conta grátis leva menos de um minuto.